Công văn 5328/BHXH-CSYT hướng dẫn chuẩn hóa Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế 2016

Theo phản ánh của BHXH các tỉnh trong quá trình chuẩn hóa danh mục dùng chung và liên thông dữ liệu khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) đã phát sinh vướng mắc do một số dịch vụ chưa có trong danh mục dùng chung, chưa có hướng dẫn đầy đủ về các trường thông tin trên file dữ liệu liên thông giữa cơ sở khám chữa bệnh và cơ quan BHXH. Để giải quyết những vấn đề trên, Bảo hiểm xã hội Việt Nam hướng dẫn một số nội dung về chuẩn hóa danh mục dùng chung và kết xuất, liên thông dữ liệu trên Hệ thống thông tin giám định BHYT như sau:

1. Khám nhiều chuyên khoa trong cùng một lần khám

– Mã tiền khám và đơn giá không thay đổi, số lượng ghi 1;

– Khám từ chuyên khoa thứ 2 đến thứ 4: tỷ lệ thanh toán ghi 30;

– Khám chuyên khoa thứ 5: tỷ lệ thanh toán ghi 10; từ chuyên khoa thứ 6 ghi 0.

2. Ngày giường bệnh điều trị nội trú

a) Trường hợp người bệnh nằm ghép: mã tiền giường và đơn giá không thay đổi, số lượng ghi 1, tỷ lệ thanh toán ghi 50 (nằm ghép 2) hoặc ghi 30 (nằm ghép 3 trở lên).

b) Trường hợp người bệnh chuyển từ 2 khoa trở lên trong cùng một ngày

– Khoa có giá tiền giường cao nhất và thấp nhất: mã tiền giường và đơn giá không thay đổi, số lượng ghi 0.5; tỷ lệ thanh toán ghi 100;

– Các khoa khác (nếu có) mã tiền giường và đơn giá không thay đổi, số lượng ghi 0.

c) Trường hợp người bệnh chuyển từ 2 khoa trở lên trong cùng một ngày đồng thời có nằm ghép: mã tiền giường và đơn giá không thay đổi, khoa nằm ghép số lượng ghi 0.5 và tỷ lệ thanh toán ghi 50 nếu nằm ghép hai người hoặc số lượng ghi 0.5 và tỷ lệ thanh toán ghi 30 nếu nằm ghép 3 người trở lên.

3. Mã hóa một số dịch vụ chưa có trong danh mục dùng chung

a) Tiền khám bệnh tại trạm y tế xã: mã 02.1899

b) Tiền khám bệnh tại Khoa cấp cứu lưu: mã theo chuyên khoa tương ứng với tình trạng bệnh lý.

c) Giường lưu tại trạm y tế xã: mã TYT.1925

d) Chi phí vận chuyển: mã VC.XXXXX trong đó XXXXX là 5 ký tự tương ứng mã cơ sở khám chữa bệnh nơi chuyển bệnh nhân đến; đơn vị tính là lít, đơn giá ghi giá 01 (một) lít xăng, tại thời điểm vận chuyển; số lượng =0.2 nhân số km là khoảng cách thực tế giữa cơ sở khám chữa bệnh nơi chuyển đi và nơi tiếp nhận.

đ) Chi phí bao bì đối với thuốc thang: mã BB.XXXXX, trong đó XXXXX là mã cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đề nghị thanh toán; mã nhóm ghi 4; thống kê trên file XML2.

e) Khí Oxy: mã 40.17; đơn vị tính là giờ, đơn giá ghi số tiền tương ứng với lượng Oxy sử dụng trong 01 giờ; mã nhóm ghi 4; thống kê trên file XML2.

g) Đơn vị máu toàn phần, khối hồng cầu có thể tích từ 250 ml trở lên và chế phẩm máu gồm khối tiểu cầu gạn tách, khối bạch cầu gạn tách, khối tiểu cầu có cộng thêm chi phí xét nghiệm quy định tại tiết b hoặc tiết c điểm 10 Điều 3 Thông tư số 33/2014/TT-BYT ngày 27/10/2014 của Bộ Y tế.

– Trường hợp cộng thêm chi phí xét nghiệm kháng thể bất thường: sau mã của đơn vị máu hoặc chế phẩm máu quy định tại cột 2 Phụ lục 06 ban hành kèm theo Quyết định số 3465/QĐ-BYT ghi thêm 2 ký tự “KT”, phân cách bằng dấu chấm “.”; ví dụ Máu toàn phần 350 ml cộng thêm xét nghiệm kháng thể bất thường, ghi mã: 1.7.KT

– Trường hợp cộng thêm xét nghiệm NAT: sau mã của đơn vị máu hoặc chế phẩm máu ghi thêm 3 ký tự “NAT”, phân cách bằng dấu chấm “.”

– Trường hợp cộng thêm xét nghiệm kháng thể bất thường và NAT: sau mã của đơn vị máu hoặc chế phẩm máu ghi thêm 5 ký tự “KTNAT”, phân cách bằng dấu chấm “.”

h) Chi phí vận chuyển máu: mã VM.XXXXX, trong đó XXXXX là mã của cơ sở KCB nơi cung cấp máu; mã nhóm ghi 7, thống kê trên file XML2.

Cơ sở khám chữa bệnh không cần khai báo trên Cổng tiếp nhận các mã quy định tại các tiết đ, e, g, h điểm này, chỉ ghi trên file dữ liệu XML2 hoặc XML3.

i) Các dịch vụ có áp dụng tỷ lệ, điều kiện thanh toán theo mức giá của dịch vụ kỹ thuật khác quy định tại Danh mục 1 ban hành kèm theo Thông tư số 35/2016/TT-BYT ngày 28/9/2016 của Bộ Y tế được mã hóa tại Phụ lục 1 kèm theo và cập nhật trên Hệ thống thông tin giám định BHYT. Sau tên dịch vụ được bổ sung ký hiệu “TT35” và số thứ tự trong Danh mục 1 ghi trong ngoặc vuông.

Cơ sở khám chữa bệnh đã thống nhất với cơ quan BHXH các dịch vụ có tên tại Phụ lục 1 kèm theo công văn này không cần gửi danh mục bổ sung. Cơ sở khám chữa bệnh chưa thống nhất danh mục hoặc khi được phê duyệt mới các dịch vụ có áp dụng tỷ lệ, điều kiện thanh toán theo mức giá của dịch vụ kỹ thuật khác quy định tại Thông tư số 35/2016/TT-BYT phải lập và gửi danh mục để thống nhất với cơ quan BHXH.

4. Ghi thông tin trên file hồ sơ tổng hợp (file XML1).

a) Mã lý do vào viện : trường hợp thông tuyến ghi 1 b) Mức hưởng :

– Trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến có tổng chi phí dưới 15% lương cơ sở hoặc khám chữa bệnh tại trạm y tế xã hoặc người tham gia BHYT đủ điều kiện miễn cùng chi trả trong năm: ghi mức hưởng 100

– Khám chữa bệnh đúng tuyến trong các trường hợp khác hoặc khám chữa bệnh trái tuyến: ghi mức hưởng theo hướng dẫn tại Bảng 1 ban hành theo Công văn số 9324/BYT-BH ngày 30/11/2015 của Bộ Y tế.

c) Tiền thuốc : bằng tổng thành tiền các khoản chi thuốc (kể cả chi phí Oxy), chi máu và chế phẩm, chi phí vận chuyển máu trên file XML2, làm tròn đến đơn vị đồng. d) Tiền vật tư y tế : bằng tổng thành tiền các loại vật tư y tế có mã nhóm 10 và 11, được thanh toán BHYT ngoài giá dịch vụ y tế ghi trên file XML3, làm tròn đến đơn vị đồng. đ) Tổng chi bằng tổng thành tiền các khoản chi trên XML2 và XML3; chênh lệch giữa tổng chi trên XML1 với tổng thành tiền XML2 và XML3 tối đa bằng số các khoản chi đề nghị thanh toán.

5. Ghi thông tin trên file hồ sơ chi tiết thuốc thanh toán BHYT (file XML2)

a) Các khoản chi trên file XML2 bao gồm tiền thuốc (kể cả oxy), tiền máu và chế phẩm máu, tiền vận chuyển máu (nếu có); thành tiền từng khoản chi làm tròn đến 2 chữ số thập phân.

b) Mã thuốc : ghi mã hoạt chất theo quy định của Bộ Y tế c) Tên thuốc : ghi đúng tên thuốc trong danh mục thuốc sử dụng tại đơn vị đã thống nhất với cơ quan BHXH.

d) Đường dùng của thuốc: ghi mã đường dùng theo quy định của Bộ Y tế

đ) Thành tiền của từng khoản chi thuốc, làm tròn đến hai chữ số thập phân; giữa số nguyên và thập phân cách nhau bằng dấu chấm “.”

6. Thông tin trên file hồ sơ chi tiết dịch vụ kỹ thuật và vật tư y tế thanh toán BHYT (file XML3)

a) Đối với dịch vụ kỹ thuật:

– Tên dịch vụ ghi theo danh mục được phê duyệt thực hiện tại đơn vị, đã thống nhất với cơ quan BHXH. Trường hợp cần ghi rõ vị trí, phương pháp thực hiện hoặc phân biệt các mức giá khác nhau thì sau tên dịch vụ ghi phần mô tả chi tiết trong ngoặc vuông.

– Phẫu thuật từ thứ 2 trở đi trong một lần thực hiện: đơn giá giữ nguyên, số lượng bằng 1, tỷ lệ thanh toán bằng 50 (nếu cùng kíp phẫu thuật) hoặc 80 (nếu khác kíp phẫu thuật).

b) Đối với vật tư y tế:

– Ghi tên vật tư y tế vào trường theo đúng tên vật tư trong danh mục đã thống nhất với cơ quan BHXH. – Các vật tư y tế sử dụng trong phẫu thuật, thủ thuật được thanh toán riêng: ghi mã phẫu thuật, thủ thuật vào trường trước trường mã vật tư y tế . – Các vật tư y tế không sử dụng trong phẫu thuật, thủ thuật: trường mã dịch vụ để trống.

– Các vật tư y tế gồm nhiều hạng mục thuộc một bộ vật tư: ghi chi tiết từng hạng mục.

– Các vật tư y tế áp dụng tỷ lệ hoặc trần thanh toán ghi mã nhóm 11.

– Vật tư y tế tái sử dụng: đơn giá bao gồm chi phí để tái sử dụng, ví dụ đơn giá mua vật tư là 100.000 đồng, định mức sử dụng 2 lần, chi phí tái sử dụng là 10.000 đồng, đơn giá ghi 55.000 đồng

c) Thành tiền của từng khoản chi dịch vụ kỹ thuật, vật tư y tế làm tròn đến hai chữ số thập phân; bằng đơn giá x số lượng x tỷ lệ thanh toán áp dụng riêng cho dịch vụ kỹ thuật hoặc vật tư y tế đó; giữa số nguyên và thập phân cách nhau bằng dấu chấm “.”

Cách hiển thị thông tin trong các file XML của các trường hợp trên được cung cấp trên Hệ thống thông tin giám định BHYT.

7. Thông báo không có bệnh nhân khám chữa bệnh trong ngày: cuối ngày cơ sở khám chữa bệnh đăng nhập Cổng tiếp nhận, sử dụng chức năng “Thông báo không phát sinh chi phí” để thông báo với cơ quan BHXH.

8. Giám đốc BHXH tỉnh chủ động phối hợp với Viettel, VNPT và các doanh nghiệp công nghệ thông tin cung cấp phần mềm quản lý khám chữa bệnh cho các cơ sở y tế trên địa bàn để hỗ trợ giải quyết các vướng mắc (nếu có); Đối với các cơ sở y tế chưa có phần mềm quản lý khám chữa bệnh, BHXH tỉnh hướng dẫn đơn vị sử dụng phần mềm do BHXH Việt Nam cung cấp hoặc nhập trực tiếp trên Cổng tiếp nhận, đảm bảo việc liên thông dữ liệu thông suốt, liên tục.

9. Từ quý 1/2017, BHXH Việt Nam cấp kinh phí tạm ứng chi phí khám chữa bệnh BHYT cho BHXH các tỉnh dựa trên chi phí đề nghị thanh toán BHYT do cơ sở khám bệnh chữa bệnh gửi lên Hệ thống thông tin giám định BHYT.

Yêu cầu BHXH các tỉnh phối hợp chặt chẽ với Sở Y tế, các cơ sở khám chữa bệnh thực hiện nghiêm túc chỉ đạo của Thủ tướng Chính phủ về tin học hóa trong khám bệnh, chữa bệnh BHYT; thực hiện giám định, quyết toán chi phí khám chữa bệnh trên phần mềm đúng tiến độ theo chỉ đạo của BHXH Việt Nam tại Công văn số 4450/BHXH-CSYT ngày 07/11/2016. Trong quá trình thực hiện nếu có vướng mắc kịp thời phản ánh về BHXH Việt Nam (Ban Thực hiện chính sách BHYT) để được hướng dẫn giải quyết./.

PHỤ LỤC 1

MÃ HÓA CÁC DỊCH VỤ KỸ THUẬT CÓ ÁP DỤNG TỶ LỆ, ĐIỀU KIỆN THANH TOÁN THEO MỨC GIÁ CỦA DỊCH VỤ KỸ THUẬT KHÁC QUY ĐỊNH TẠI DANH MỤC 1 BAN HÀNH KÈM THEO THÔNG TƯ SỐ 35/2016/TT-BYTăn số 5328/BHXH-CSYT ngày 29 tháng 12 năm 2016 của BHXH Việt Nam)